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2008年11月 3日 (月)

医師を増やせば医療崩壊は止まる?

東京大学政策ビジョン研究センターのHPに載ったコラムが、問題の本質をよくとらえていると思いますので、リンクしておきます。

http://pari.u-tokyo.ac.jp/column/column02.html

筆者は、政策ビジョン研究センター准教授の中島勧さんです。

>昨今、医療政策上の問題として、医療崩壊という現象が取り上げられることが多くなっています。医療崩壊とは、主に病院に勤務する医師が退職したことをきっかけとしてある地域の医療体制が維持できなくなる現象を指しています。原因としては、若い医師がきつい医療現場を避けるようになったためとか、医療訴訟が増えているからとか、医療事故を原因として逮捕された医師がいたためなどと言われています。しかし崩壊していると言われる医療機関や診療科を見ると、上記の原因以上に、時間外診療体制の運営が不適切であること、具体的には当直制度により維持されていることの方が大きな原因になっているようにも思えます。そこで今回は医師の当直制度について問題提起させていただきます。

当直とは労働基準法では宿日直と呼ばれています。一般的に宿直という言葉で想起されるのは、「非常事態に備えて、職場に泊まって手持ち無沙汰に時間を過ごす役回り」であり、日直は休日日中の当直に相当します。これが労働基準法の宿日直に相当する業務です。正確に言えば、労働者が通常の勤務終了後、引続き翌日の所定始業時刻まで、事業場内の定時的巡視、文書および電話等の収受、非常事態の発生に備えて勤務するものであり、勤務時間中に相当の睡眠時間が設定され、常態としてほとんど労働する必要のない勤務を指しています。回数も宿直が週に1回まで、日直が月に1回までと制限があるため、宿日直合わせて1ヶ月に5~6回以下でなくてはなりません。

それでは医療の世界ではどうなっているかと言えば、「宿日直」すなわち「当直」は、通常の勤務時間終了後から朝の始業時までに生じるすべての業務を担当しています。もちろん通常の勤務が免除されることはありませんから、当直を担当する日には、朝の勤務開始から翌日の勤務時間終了までの1日半が勤務時間と言うことになります。さらに日中の通常業務に加えて、救急外来の診療も含まれています。時間外に受診される患者さんは、状態が不安定な場合が多い上に、診療体制が限定されていることから、診療を担当する医師にとっては大変な負担となります。また回数制限が有名無実化している医療機関も少なくありません。

実際、このコラムを読んでいる方の中にも、「当直医」の業務は夜間診療だと思っていた方も多いかもしれませんし、医師の間でもそういう認識が一般的だと思います。その証拠として、非常勤医師の求人情報では「当直医募集、救急外来5~10名、救急車2~3台、病棟管理」というようなものが多く見られます。常勤医の募集でも、民間病院ならまだしも公立病院常勤医でさえ、当直回数が月に10回以上あることが明示されている場合があります。少し前まではテレビや新聞の報道でも、当直医が夜遅くまで通常業務を続けながら救急外来の患者を診察して朝を迎えたとか、家に帰った途端に呼び出されて朝日を見ながら家に帰ったなどというものを見ることができましたが、特に問題視されていませんでした。

そうは言っても、勤務時間外に医療が必要な緊急事態があれば、医師が対応することは当然のことであるため、止むを得ない場合に限り法律上も時間外手当の支給を要件として実施可能とされています。しかし実際には、時間外診療が行われた場合でも、時間外手当が支払われないことが多く、さらに深夜に呼び出された時の交通費さえ払ってもらえないことが多かったのです。最近では、そのような医療機関は報道されなくなりましたが、それは問題点が解消されたためではなく、その状態自体が違法であることを自覚しているため、報道されることで労働基準監督署から睨まれることを恐れて、医療機関が取材を受けなくなったためと言われているのです。時間外診療が当直医により維持される状態を放置して来た厚生労働省が、労働基準法に基づいて当直医による時間外診療の提供を禁じているというのであれば、一体誰がこの状態を改善するのでしょうか

近年、医療崩壊と呼ばれる現象の報告が多数あり、その原因として前記のように訴訟の増加や医療事故に対する逮捕などが挙げられていますが、これは急激に進行する医療崩壊の説明としては不十分です。実際には医師達は、これまで時間外の奉仕的労働、特に当直制度の名を借りた夜勤体制に何とか耐えて来たものの、その上、民事訴訟ばかりか逮捕までありうるという現状に耐えられなくなって来た可能性が高いと思われます。実際に医療崩壊が起こっているのは、診療科としては小児科や産婦人科が多く、それ以外の診療科でも都市部以外の基幹病院を中心に多数報告されています。いずれにおいても時間外診療の需要が高いために当直医の負担が過大になりがちであり、時間外診療の負担が過大な医療機関(多くは地元の基幹病院)の医師が次々と退職しているのです。

そうは言っても、当直制度を適切に運用することは、現在の診療体制や医師数では全く不可能です。最近になって医師養成数を増加させるという方針が政府により立てられるようになっていますが、その目的は、漠然と医師が足りないからというだけで、時間外診療体制の整備とか当直制度の適切な運用とはされていません。慢性疾患を中心とした日常診療と、緊急対応を要することの多い時間外診療を一緒にして医師数の過不足を語るべきではありません。医師数が足りないかどうかという問題はスケジュールの立て方や評価方法によって変わる可能性がありますが、当直医による現状の時間外診療体制は明らかに労働基準法違反であり、患者さんにとっても、疲れて判断力の低下した医師に診療を受けることになってしまうのです。時間外診療体制の問題は、医師・患者の双方のために早急に解消されなくてはならない問題であり、医療政策の現場においては最優先で取り上げていただくことを期待しています。

何も付け加えることはありません。

この期に及んでなお医療業界内部のリソースの取り合い合戦的にしか物事を見られないような議論が続くことは破壊的だと思います。

ちなみに、「労働基準法違反」というのはたしかにそうなのですが、上のような要件は通達で書かれているもので、具体的な規定のあり方は以下の通りです。

労働基準法施行規則第二十三条  使用者は、宿直又は日直の勤務で断続的な業務について、様式第十号によつて、所轄労働基準監督署長の許可を受けた場合は、これに従事する労働者を、法第三十二条 の規定にかかわらず、使用することができる。

病院の宿直が問題となった裁判例(正確には宿直の許可を出した行政を訴えた)に

中央労基署(国民健保南部診療所)事件(東京地判平成15年2月21日)

がありますが、その判決文に通達が要領よくまとめてあるので引用します。

>施行規則23条に基づく断続的な宿直又は日直勤務の許可基準として,昭和22年9月13日発基第17号,昭和63年3月14日基発第150号の各通達(以下「17号及び150号通達」という。)が存在し,特に,医師,看護婦等の宿直については,昭和24年3月22日基発第352号の通達(以下「352号通達」という。)が存在し(以下,17号及び150号通達並びに352号通達による看護婦に関する許可基準を「本件許可基準」という。),これらの通達は,次のとおりの内容である。
(17号及び150号通達)
ア 勤務の態様
(ア)常態として,ほとんど労働をする必要のない勤務のみを認めるものであり,定時的巡視,緊急の文書又は電話の収受,非常事態に備えての待機等を目的とするものに限って許可するものであること。
(イ)原則として,通常の労働の継続は許可しないこと。したがって始業又は終業時刻に密着した時間帯に,顧客からの電話の収受又は盗難・火災防止を行うものについては,許可しないものであること。
イ 宿日直手当
 宿直又は日直の勤務に対して相当の手当が支給されることを要し,具体的には,次の基準によること。
(ア)宿直勤務1回についての宿直手当(深夜割増賃金を含む。)又は日直勤務1回についての日直手当の最低額は,当該事業場において宿直又は日直の勤務に就くことの予定されている同種の労働者に対して支払われている賃金(労働基準法(以下「法」という。)37条の割増賃金の基礎となる賃金に限る。)の1人1日平均額の3分の1を下らないものであること。
(イ)宿直又は日直勤務の時間が通常の宿直又は日直の時間に比して著しく短いものその他所轄労働基準監督署長が(ア)の基準によることが著しく困難又は不適当と認めたものについては,その基準にかかわらず許可することができること。
ウ 宿日直の回数
 許可の対象となる宿直又は日直の勤務回数については,宿直勤務については週1回,日直勤務については月1回を限度とすること。ただし,当該事業場に勤務する18歳以上の者で法律上宿直又は日直を行いうるすべてのものに宿直又は日直をさせてもなお不足でありかつ勤務の労働密度が薄い場合には,宿直又は日直業務の実態に応じて週1回を超える宿直,月1回を超える日直についても許可して差し支えないこと。
エ その他
 宿直勤務については,相当の睡眠設備の設置を条件とするものであること。
(352号通達)
ア 医師,看護婦等の宿直勤務については,次に掲げる条件のすべてを満たす場合には,施行規則23条の許可を与えるように取り扱うこと。
(ア)通常の勤務時間の拘束から完全に解放された後のものであること。
即ち通常の勤務時間終了後もなお,通常の勤務態様が継続している間は,勤務から解放されたとはいえないから,その間は時間外労働として取り扱わなければならないこと。
(イ)夜間に従事する業務は,一般の宿直業務以外には,病室の定時巡回,異常患者の医師への報告あるいは少数の要注意患者の定時検脈,検温等特殊の措置を必要としない軽度の,又は短時間の業務に限ること。従って下記イに掲げるような昼間と同態様の業務は含まれないこと。
(ウ)夜間に十分睡眠がとりうること。
(エ)上記以外に一般の宿直の許可の際の条件を満たしていること。
イ 上記によって宿直の許可が与えられた場合,宿直中に,突発的な事故による応急患者の診療又は入院,患者の死亡,出産等があり,あるいは医師が看護婦等に予め命じた処置を行わしめる等昼間と同態様の労働に従事することが稀にあっても,一般的にみて睡眠が十分にとりうるものである限り宿直の許可を取り消すことなく,その時間について法33条又36条による時間外労働の手続をとらしめ,法37条の割増賃金を支払わしめる取扱いをすること。従って,宿直のために泊まり込む医師,看護婦等の数を宿直の際に担当する患者数との関係あるいは当該病院等に夜間来院する急病患者の発生率との関係等から見て,上記の如き昼間と同態様の労働に従事することが常態であるようなものについては,宿直の許可を与える限りではない。

同判決は、これをふまえて、以下のように判決を下しています。

>本件診療所の宿日直時間帯における看護婦の勤務態様は,次のようなものであったと認められる。すなわち,〔1〕本件診療所の宿直勤務においては,1時間ないし3時間ごとに,1晩数回の定時巡回,及び定時の検温,検脈が行われていたこと,〔2〕平成9年4月から同年10月の間の17時15分から翌日8時30分までの宿直時間帯において,月平均約1.5人のペースで来院する外来患者に対し,投薬,切創縫合,消毒等の作業が,月平均約38回行われており,このような外来患者がそのまま点滴治療を受け,入院したケースも存したこと,〔3〕上記期間中,産科を除く入院患者に対し,一定以上の処置をした日数(同一の患者に複数の処置を行っても1日とカウントし,同日に2人の患者それぞれに処置を行った場合には2日とカウントする。)は,月平均約25日に及んだこと,〔4〕上記期間における産科入院延べ日数は,月平均で約10日以上であったこと,〔5〕平成9年4月1日から同年10月7日までの間における小児科の入院患者38名のうちのほぼ全員が点滴治療を受けていたこと,〔6〕産科の入院患者に対しても,点滴治療,マッサージ等が行われていたこと,〔7〕夜間の点滴の場合,通常二,三時間に1回は患者の観察に行くものとされていること,〔8〕平成9年4月から同年9月の間にこのような入院患者が概算で月の3分の2は存在し,月の半分は2人以上入院していたこと,〔9〕日直勤務においては,洗濯等の業務が加わっていたこと,〔10〕平成9年4月から同年9月の間の23時15分から翌日6時30分までの間に,6時間以上の仮眠がとれたと推定される日が10回であり,また,同時期において,1か月のうちで一定程度の処置がなされなかった日が1日ないし6日であり,処置回数が96回ないし359回であったこと,〔11〕本件申請以前において,夜間又は休日の勤務をし得る看護婦は五,六名であって,1名当たりの回数は,夜間勤務については平均週1回以上に及んでいたこと,〔12〕上記業務を,入院患者の付添いとして家族がいることが多いものの,基本的には,医師不在の中看護婦1名で行っていたことが認められる。これらの事実に照らせば,本件申請における宿日直員の勤務態様が「ほとんど労働をする必要がない勤務」であって「昼間と同態様の労働に従事することが稀」であったとは到底認められないし,点滴等の一定程度以上の作業については本来複数の看護婦でチェックするのが安全対策上望ましく,これを1人で定期的に行うことは精神的負担が大きいことを考えると,継続した睡眠が十分にとれる状態にはなかったと認められる。
 そして,前記認定事実に,証拠(原告)及び弁論の全趣旨を合わせると,〔1〕本件診療所における看護婦の宿日直時間帯における上記のような勤務の態様は,宿日直時間帯が勤務時間として取り扱われていた平成9年3月以前ころから本件申請のあった同年9月まで変化がないこと,〔2〕平成9年3月以前から本件申請のころまでの間,宿日直時間帯に本件診療所に来る患者数についても,入院患者数についても,特に変化がないこと,〔3〕大島町は,本件申請に当たり,看護婦に対し,入院患者については検温するだけでよいなどといった,業務内容を変化させるような指示は一切出していないこと,〔4〕また,大島町では,本件申請に対する許可がされたならば,本件診療所における看護婦の数を増員するとの計画もなかったことが認められ,これらの諸点からすると,大島町は,本件申請に当たり,宿日直時間帯における看護婦の勤務態様について,本件申請に対する許可がなされた以降の勤務態様を,本件申請以前の勤務態様から改めることを予定していなかったことが認められる。
 したがって,本件申請は,申請段階において,申請に係る宿日直員の勤務態様が,法41条3号,施行規則23条及び通達352号などの定める本件許可基準を満たさないものであって,これを許可した本件許可は違法であるというべきである。

本件は看護婦が訴えたものですが、肝心の医者がこんなのはおかしいと訴えた例は一つもないというところが医療界の空気をよく示しているような。

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コメント

取り上げていただきありがとうございます。

当直という言葉の意味は、使う人によって異なる意味になっているように感じますが、基本的には「夜勤(時間内に準ずる勤務)」だと誤解されている点では一致していると思います。何しろ新聞報道でも、「当直明けに休みがもらえない」などと書かれますし、当事者の医師ですら、当直明けに休みが欲しいと考える人が多いのです。

せめて当事者の当直制度に対する理解だけでも正しければ、もう少しは議論になると思うのですが、当直制度をやめて交代勤務にしても、当直手当が出なくなる分、収入が減るので反対する医師が多いというのが実情です。

ほとんど中島さんの文章を転記して、通達と判例を参考に掲げただけの中身のないエントリーでしたが、大変多くの方が読みに来られました。

本ブログでは、何回か取り上げたことはあるのですが、医療問題を議論する枠組みでは、どうしても「医師も労働者」という発想が薄くなるようです。

http://eulabourlaw.cocolog-nifty.com/blog/2008/04/post_6cc3.html">http://eulabourlaw.cocolog-nifty.com/blog/2008/04/post_6cc3.html

http://eulabourlaw.cocolog-nifty.com/blog/2008/02/post_515a.html">http://eulabourlaw.cocolog-nifty.com/blog/2008/02/post_515a.html

実は、本日都内某所で労働立法と判例の解説をした中で、本ブログでも取り上げた大林ファシリティーズ事件について語る中で、一方ではマンションの管理人について、不活動仮眠時間であっても住民の要望に対応する義務があるのだから労働時間に当たるという最高裁の判決が出ているのに比べると、当直という名の下に次々にやってくる救急患者の対応をしている医師たちが労働時間ではないことにされてしまっているのは、いかにも不均衡というかおかしな話ですねえ、という話をしたところです。ただ、そういう話が肝心の医師の頭の中になかなか入っていかないのがおそらく最大の課題なのでしょうけど。

http://eulabourlaw.cocolog-nifty.com/blog/2007/10/post_db1f.html">http://eulabourlaw.cocolog-nifty.com/blog/2007/10/post_db1f.html

医師自身にとっては、労働者とは見られたくない、でも24時間を1交代で担えというのはつらい、というのが本音でしょう。昔と比べて医療が儲かりにくくなってきたこともあって、勤務状況の監視が厳しくなってきた(昔は仕事さえこなせば比較的監視が緩かった)こともつらくなる原因でしょうね。患者さんからの視線も含めて。
医師数の増加は、これまでの医師像を大幅に変えて、労働者として捉えられるようになる第一歩なのかもしれません。

http://wedge.ismedia.jp/articles/-/89
WEDGE2008年7月号に文字通り
医療崩壊の危機 医師を増やしても 解決しない
井伊雅子(一橋大学国際・公共政策大学院教授)
という記事があったようですね。

ブログなどで感想を検索すると、医師の労働問題に関しては、主にコンビニ受診がらみで、それほど踏み込んでいないようですが。
http://blogs.yahoo.co.jp/kitaga0798/42256004.html
http://gensizin2.seesaa.net/article/113298678.html
http://blog.goo.ne.jp/saitama6421/e/0cdf6d5f2fc76b97ba14284f16c3b369

昨今医療界を揺るがせている「働き方改革」で、この時の議論がようやく真剣に取り上げられるようになったと感じています。それに加えて、人口減少の危機が迫ってきて地域医療構想も同時に義務付けられるために、医療界は2024年、2025年を戦々恐々として迎えようとしています。いずれもはるか昔から分かっていたことを放置し、直前になって正視せざるを得なくなっただけと感じます。
仮に真剣に対応するのであれば、まだ何とかなる可能性もあるとは感じますが、大部分の医療者は国の無茶ぶりと捉えており、果たしてどうなるのかわかりません。
以前に行った長時間労働の研究成果を10年前に厚労省に提言書として出し、当時は全く顧みられることはなかったようでしたが、地域医療構想の内容にかなり合致しているため、参考までURLをご紹介いたします。興味のある方はご覧ください。
http://www.seizonken.com/teigen_final8.pdf

中島様

紹介させていただきます

事後承諾となりますが、ご容赦ください

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